峰峰矿区人力资源和社会保障局

---- 峰峰矿区财政局

关于印发《峰峰矿区城镇职工基本医疗保险

长期慢性病医疗管理办法》的通知

 

各参保单位、区对口各单位：

现将《峰峰矿区城镇职工基本医疗保险长期慢性病医疗管理办法》印发给你们，请各有关单位遵照执行。

                   

峰峰矿区人力资源和社会保障局       峰峰矿区财政局

 

                                  2017年9月30日

峰峰矿区城镇参保职工长期慢性病医疗管理办法

为提高城镇参保职工的医疗待遇，将符合规定的慢性病门诊就医纳入统筹基金支付范围，同时规范这部分参保人员中的慢性病患者就医，根据《邯郸市本级城镇参保职工长期慢性病医疗管理办法》（邯人社<2011>39号）、市政府《邯郸市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则》【2014】91号制定本办法。

一、 慢性病病种的范围

本办法所指慢性病包括下列病种：

1、高血压病（Ⅲ期并且有并发症）

2、再生障碍性贫血

3、冠心病

4、精神病

5、慢性肺源性心脏病

6、肝硬化

7、系统性红斑狼疮

8、糖尿病（具有心脑肾眼底损害合并症之一）

9、类风湿性关节炎（关节严重变形、功能受限）

10、脑血管病（具有偏瘫、失语等神经功能缺损体征）

11、肾病综合症。

二、病种认定

城镇参保职工患以上慢性病病种，并符合《峰峰矿区城镇参保职工长期慢性病鉴定标准》（见附件1），需长期门诊治疗和药物支持的，均可申报。

1、申报材料。慢性病患者申报时应填写《峰峰矿区城镇职工基本医疗保险慢性病申请表》，提供住院病历、门诊病历、诊断结论和化验单据。门诊病历应是原始病历，复印件无效；住院病历的首页及住院期间的检查、化验复印件，必须由医院病案室或医院医保部门审核盖章确认。

2、申报时间。每年4月份、10月份，由用人单位医疗保险专管员根据慢性病诊断标准初审把关，主管领导签署意见，加盖公章，向峰峰矿区社保中心医保部门申报。对申报材料明显不全或明显不符合标准的，可予以退回或要求补报。

3、鉴定程序。（1）指定医疗机构进行检查。申报人员持身份证、医保卡到社保中心指定医院进行检查，检查结果与上报材料一并作为鉴定依据，由指定医院出具初步结果。（2）社保中心组织专家组成鉴定小组，对指定医院出具的结果与上报材料一并进行审核确认。对符合鉴定标准的参保人员发放《峰峰矿区城镇职工医疗保险长期慢性病诊疗证》（以下简称《诊疗证》）。（3）异地安置人员和外地派遣机构工作人员，经县及县级以上医院检查，根据3个月内的相关病情、病症材料，由单位审核把关后报社保中心医保部门组织认定。对符合鉴定标准的参保人员发放《诊疗证》。（4）参保人员对认定结果有异议的，可在得知认定结果之日起15个工作日内，向医保主管部门申请重新认定。

4、参检人员及经鉴定符合条件需报销费用的慢性病患者，应为正常缴费参保人员，停保断保期间不享受慢性病待遇。慢性病患者从办理病种认定手续的次月起享受待遇。《诊疗证》有效期为2年，到期后应在当年对应申报月份申请复检。慢性病患者鉴定和复检费用可使用个人帐户，也可自付现金。

三、就医及医疗费支付

1、参保人员诊治慢性病病种，应凭《诊疗证》、医保卡、病历本到指定的医疗机构就医或定点药店购药。定点医疗机构应因病施治，严格区分和使用诊治慢性病病种的诊疗项目药物，依据《诊疗证》认定病种进行用药或治疗，所用药品应开具慢性病专用处方，一次购药量最长不超过15天。诊疗项目要注明具体名称，不得滥用辅助药或同时采用多种治疗，不得将不属于诊治所患慢性病病种的费用列入基本医疗保险统筹基金支付范围。

2、因本地治疗条件所限，需转外地诊治的，由本人提出书面申请，经定点医疗机构医保部门和定点医师批准，并到区医保经办机构备案。

3、慢性病用药范围和诊疗项目，按峰峰矿区城镇基本医疗保险有关规定执行。慢性病患者门诊就医或购药应首先使用个人帐户结算，当个人帐户余额小于一元时，符合规定的门诊费用由统筹基金予以支付。甲类药品和诊疗、检查项目，统筹基金予以支付50%；乙类药品和诊疗、检查项目个人先负担相应比例后，其余部分统筹基金予以支付50%，个人先负担比例与基本医疗保险规定相一致。同时患多种慢性病病种的，因病情需要可再增加一种，支付限额增加300元。支付限额以上部分基本医疗保险统筹基金不予支付。慢性病统筹基金年度最高支付限额见（附件2）。

4、慢性病门诊医疗费，通过与定点医疗机构网络结算，个人只负担自己承担部分，统筹基金支出部分由医保经办机构负责结算。对于经医保经办机构批准的异地就医人员，由单位负责收集票据及处方，每年1-2月集中到区行政服务大厅医保窗口报销一次。医保经办机构要制定稽查、核实、拨付资金、违规处理办法。

四、其他

1、峰峰矿区社会保障中心要依据鉴定结果对符合规定条件的人员及时发放《诊疗证》，医疗机构、药店和参保职工要严格按规定诊治、购药。如发现有弄虚作假、骗取基金问题，属医疗机构、药店责任的，追回医保基金，取消其定点资格；属参保职工责任的，追回基金，收回《诊疗证》，并依法追究相关单位和人员的法律责任。

2、本办法由区峰峰矿区社会保障中心负责解释，自2017年10月1日起实施。

附件：

1、峰峰矿区城镇参保职工长期慢性病鉴定标准

2、峰峰矿区城镇参保职工长期慢性病支付限额标准

3、峰峰矿区城镇参保职工长期慢性病鉴定申请表

 

附件1：

峰峰矿区城镇参保职工长期慢性病鉴定标准

一、高血压

标准：

符合高血压病诊断标准，并符合下列条件之一的：

1、   有心、脑、肾损害之一；

2、   曾发生过高血压危象或高血压脑病并发症者。

二、再生障碍性贫血

标准：

符合再生障碍性贫血诊断标准，并符合下列条件之一的：

1、经正规治疗1年以后，血色素仍在60g/L以下，血小板在30×10⁹/L以下，白细胞在2.0×10⁹/L以下；

2、合并广泛内脏出血；

3、合并颅内出血。

三、冠心病

标准：

心绞痛型冠心病

    1、有典型心绞痛的症状；

2、心电图示：ST段在以R波为主的导联上压低≥0.2mV，或不伴T波平坦或倒置。变异性心绞痛可出现有关导联ST段抬高；

3、心电图负荷试验：心电图出现ST段水平或下斜型压低≥0.1mV持续0.08秒或运动诱发心绞痛；

4、动态心电图应为动态改变；

5、曾经冠状动脉造影证实一支以上狭窄在70%以上，或曾经行PTCA或CABG术者。

心肌梗塞型冠心病

1、有急性心肌梗塞的病史（附住院病历）；

2、遗留有心肌梗塞的心电图改变，或者放射性核素心肌灌注显象有陈旧性心梗的证据；

3、目前有心绞痛症状，或有心脏扩大、心功能不全、室壁瘤等。

以上三条均需符合。

心衰型冠心病

1、心脏增大：以左心室增大为主；

2、心力衰竭：大多先呈左心衰竭，然后继以右心衰竭；

3、心律失常：频发室性早搏，房颤、Ⅱ度房室传导阻滞，病态窦房结综合征；

4、心电图可见冠状动脉供血不足的变化：ST段压低，T波低平或倒置，QT间期延长，QRS波群低电压等，或曾有心绞痛和心梗病史者；

5、排除可引起心腔扩大，心力衰竭和心律失常的其他器质性疾病。

1、2、3条中必须符合两条，4、5为必备项。

四、精神病

标准：

符合精神分裂症、躁狂、抑郁症、癫痫、人格障碍、神经症行障碍、其它器质性精神障碍诊断标准，正规治疗超过1年仍未治愈。

五、慢性肺源性心脏病

标准：

1、有慢性支气管炎、肺气肿及其他肺性脑病或肺血管疾病史；

2、有慢性咳嗽、咳痰、气喘症状及肺气肿体征和右心功能不全的相关体征。

3、肺动脉高压、右心室增大的诊断根据

（1）体征：剑突下出现收缩期搏动、肺动脉瓣区第二音亢进，三尖瓣区心音较心尖部明显增强或出现收缩期杂音。

（2）胸部x线表现

①右肺下动脉干扩张，横径≥15mm，右肺下动脉横径与气管横径比值≥1.07，动态观察较原右肺下动脉干增宽2mm以上。

②肺动脉段中段凸出或其高度≥3mm。

③中心肺动脉扩张和外围分支纤细，两者形成鲜明对比，呈“残根状”。

④肺动脉圆锥部显著凸出（右前斜位45°）或锥高≥7mm。

⑤右心室增大（结合不同体位判断）

具有上述①～④项中的一项为可疑，两项以上或具有第⑤项者可诊断。

（3）心电图诊断标准（具有以下两项条件即可诊断）

①额面平均电轴≥90°

②V1R/S≥1

③重度顺钟向转位V5R/S≤1

④avRR/S或R/Q≥1

⑤V1-3QS、Qr、qr(需除外心肌梗塞)

⑥肺型P波

必需同时具有病史、症状、体征及x线、心电图改变才能鉴定为门诊慢性病。

六、肝硬化

标准：即为肝硬化失代偿期

1、肝功能损害征候群：肝病面容、黄疸、贫血、蜘蛛痣、肝掌及转氨酶增高、白球倒置、血象血小板减少、白细胞减少或正常。

2、门静脉高压症状：

（1）肝缩小及脾亢；

（2）侧枝循环的建立和开放；

（3）腹水。

3、肝触诊：肝脏缩小，质地坚硬，边缘较钝。

4、B超检查：可显示肝体积小，外形改变、肝回声增粗增强和脾肿大；门静脉高压症时可见门静脉、脾静脉直径增宽，有腹水时可发现液性暗区。

必须具备肝功能异常及B超提示或有腹水才能鉴定为门诊慢性病。

七、系统性红斑狼疮（有心、肺、肾及神经并发症之一）

标准：

有明确的系统性红斑狼疮病史资料，并具备下列条件之一：

1、心脏并发症须具备以下二项条件：（1）有近三个月内心功能不全和心功能三级的病史资料；（2）心脏X线或超声心动图或心电图检查明显异常。

2、肺并发症：有近三个月内肺部明显受累的X线检查证据。

3、肾脏并发症须具备以下三项条件：（1）有肾功能不全期病史资料；（2）有近三个月内血清肌酐>178umol/L的检验单；（3）有近三个月内尿素氮>14.3mmol/L的检验单。

4、神经系统并发症：有近一年内并发精神病或CT检查受累证据。

八、糖尿病

标准：

1、已确诊的糖尿病患者；

2、严重的糖尿病并发症：

（1）心血管：符合门诊重症冠心病标准者，下肢动脉硬化有供血障碍者；

（2）脑血管：符合门诊重症急性脑血管病后遗症者；

（3）肾病：有明显的蛋白尿；

（4）眼：糖尿病视网膜病变（Ⅱ级以上），白内障；

（5）神经：严重的周围神经病变，经肌电图或诱发电位证实者；

（6）下肢坏疽。

3、实验室检查证实有症状，空腹血糖≥7.0mmol/两次，餐后2小时血糖≥11.1mmol/L两次。

已确诊糖尿病病人合并有严重并发症中任何一项者及Ⅰ型糖尿病患者，可鉴定为门诊慢性病。

九、类风湿关节炎

标准：

1、晨僵持续至少1小时（每天），至少6周；

2、有三个或三个以上的关节肿胀，至少6周；

3、腕、掌指、近指关节肿胀至少6周；

4、对称性关节肿至少6周；

5、有皮下类风湿结节；

6、X线摄片改变：骨质侵蚀或肯定的骨质脱钙；

7、类风湿因子（1：80以上）阳性。

5、6、7、条中至少必备一条，且另具备三条，可诊断为类风湿性关节炎。

十、脑血管病

标准：

1、有急性脑血管病病史：短暂性脑缺血发作、脑血栓形成、脑栓塞、脑出血、蛛网膜下腔出血；

2、经颈部血管超声、CT、MRI等辅助检查证实；

3、三偏征：对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲、或单瘫，或交叉性感觉运动障碍或四肢瘫，或共济失调、行走不稳。具备其中之一或多项者；

4、血管性失明、失语；

5、球麻痹（吞咽困难，构音障碍）；

6、智能障碍甚至意识障碍。

第1、2条为必备条件，3-6条至少具备一项。

十一、肾病综合症

标准：

慢性肾脏疾病出现氮质血症，并引发持续高血压、中度以上贫血（血色素在9克以下），经治疗1年以上未愈者。

 

 

 

 

 

 

 

 

附件2：

峰峰矿区城镇参保职工长期慢性病支付限额标准

 

序号	病种名称	报销标准 （元/年）
1	高血压病（Ⅲ期并且有并发症）	1500
2	再生障碍性贫血	1500
3	冠心病	1500
4	精神病	1500
5	慢性病源性心脏病	1500
6	肝硬化	2000
7	系统性红斑狼疮	2000
8	糖尿病（具有心脑肾眼底损害合并症之一）	2000
9	类风湿性关节炎（关节严重变形、功能受限）	2000
10	脑血管病（具有偏瘫、失语等神经功能缺损体征）	2000
11	肾病综合症	2000

 

 

 

 

 

附件3：

峰峰矿区城镇参保职工医疗保险慢性病认定审批表

单位：                           

姓名		性别		民族		近期一寸                          免冠照
出生 年月			参加 工作时间
病种
病情概述（发病时间、程度及治疗情况）：     经办人签字：
单位意见：   负责人（签字）：                                    年  月  日（公章）
区指定医院检查、诊断结果：   主治医师（签字）：                                  年  月  日（公章）
峰峰矿区社会保障中心意见：   年  月  日（公章）

注：病种一栏严格按邯人社〔2011〕39号文件规定的11种病填写，原则上只可填一种。